Håndtering af følelsesflashbacks i behandlingen af Kompleks PTSD

Originalartikel  Emotional Flashback Management in the Treatment of Complex PTSD af Pete Walker, MFT

oversat til dansk af mandligt Spor-medlem med senfølger

Download artiklen som pdf

.

Tidligt i min karriere behandlede jeg David*, en nydelig, intelligent klient, som var professionel skuespiller. Engang opsøgte David mig efter en mislykket audition. Ude af sig selv udbrød han: “Jeg plejer ikke at sige det til nogen, men jeg ved, at jeg i virkeligheden er meget grim; det er så dumt af mig at prøve at være skuespiller, når jeg nu er så hæslig at se på.”

Davids barndom var præget af følelsesmæssigt misbrug, vanrøgt og svigt. Som det sidstfødte og uønskede barn i en stor familie, terroriserede hans alkoholiserede far ham gang på gang. For at gøre ondt værre ydmygede hans familie ham ofte ved at udvise overdreven afsky i deres udtryk, når de så på ham. Hans ældre brødres yndlingsfornærmelse, akkompagneret af en kvalmende grimasse, var “jeg kan ikke holde ud at se på dig” og “synet af dig gør mig dårlig!”.

David var så traumatiseret af den foragt, hans familie havde behandlet ham med, at han nemt blev trigget af hvad som helst andet end det mildeste udtryk i mit ansigt. Hvis han var trigget, når han ankom til behandling, projicerede han ofte afsky over i mig uanset, hvor meget ægte velvilje og hensyn jeg følte for ham på det tidspunkt.

Disse reaktioner, typisk for David og mange andre klienter igennem årene, kalder jeg for følelsesflashbacks – pludselige og ofte udstrakte regressioner (‘amygdala**-kapringer”) til frygtindgydende og svigtmæssige følelsesstadier fra barndommen. De er akkompagneret af uhensigtsmæssig og intens ophidselse af kamp/flugtinstinktet og det sympatiske nervesystem. Typisk er de manifesteret som intense og forvirrende sekvenser af frygt, ødelæggende skam og/eller fortvivlelse, som ofte foranlediger vredesreaktioner mod selvet eller andre.

Når frygt er den dominerende følelse i et følelsesflashbacks, føler individet sig overvældet, panisk eller endda selvmordstruet. Når fortvivlelse er fremherskende, skaber det en fornemmelse af dyb følelsesløshed, lammelse og et presserende behov for at gemme sig. At føle sig lille, skrøbelig, magtesløs og hjælpeløs er også almindeligt i følelsesflashbacks. 

Oplevelser som disse er typisk overdænget med ødelæggende skam, der, som beskrevet i John Bradshaw’s Healing The Shame That Binds, udsletter et individs selvværd med en overvældende fornemmelse af, at hun er lige så værdiløs, dum, foragtelig eller fatalt mangelfuld, som hun blev set af sine oprindelige omsorgspersoner (misbrugere). Ødelæggende skam hæmmer individet fra at søge trøst og støtte og i en genoplevelse af det barndomssvigt, hun er i flashback til, isoleres hun i en overvældende og ydmygende fornemmelse af mangelfuldhed.

Klienter, der ser sig selv som værdiløse, mangelfulde, grimme eller foragtelige, viser tegn på at være fortabt i et følelsesflashback. Når de sidder fast i denne tilstand, er de ofte affektivt polariserede i intenst selvhad og selvafsky og kognitivt i ekstrem og ondartet selvkritik.

Adskillige klienter fortæller mig, at forståelsen af begrebet følelsesflashbacks giver dem en følelse af stor lettelse. De fortæller, at for første gang giver deres ekstremt problematiske liv mening. Nogle med misbrug forstår, at misbruget er vildledte forsøg på selvmedicinering.  Nogle forstår ineffektiviteten i at søge de psykologiske og spirituelle svar, som de hidtil har forfulgt og føler sig til gengæld befriet fra en beskæmmende overflod af fejldiagnoser. Nogle kan nu meningstilskrive deres ekstreme perioder af risikoadfærd og selvdestruktivitet, som desperate forsøg på at distrahere dem selv fra deres smerte. Mange aner håb for at kunne gøre sig fri for den vane at samle beviser på, at de er defekte eller tossede. Mange beretter om en spirende erkendelse af, at de kan udfordre det selvhad og den selvafsky, som typisk ødelægger deres fremskridt i terapi..

* Alle navne og identificerende oplysninger er blevet ændret for at beskytte klientens anonymitet.

**Amygdala (på dansk mandelkernen) er et lille område i hjernens tindingelap, som blandt andet håndterer frygt og forsvarsreaktioner.
 . 

Følelsesmæssigt svigt: En primær årsag til Kompleks PTSD?

Tidligt i arbejdet med denne model, var jeg overrasket over, at en række klienter med moderat og til tider minimalt seksuelt eller fysisk misbrug i barndommen var plaget af følelsesflashbacks. Jeg indså dog over tid, at disse personer havde lidt ekstremt følelsesmæssigt omsorgssvigt: den form for omsorgssvigt, hvor ingen omsorgsperson nogensinde var til rådighed for støtte, trøst eller beskyttelse. Ingen kunne lide dem, hilste på dem, eller lyttede til dem. Ingen havde empati for dem, viste dem varme, eller inviterede til nærhed. Ingen brød sig om, hvad de tænkte, følte, gjorde, ville, eller drømte om. Sådanne traumeofre lærte tidligt i livet, at uanset hvor ondt det gjorde, hvor fremmedgjorte eller rædselsslagne de var, ville det at henvende sig til en forælder faktisk forværre deres oplevelse af afvisning og svigt.

Det barn, der er svigtet på denne måde, oplever verden som et skræmmende sted. Jeg tænker på, hvordan mennesket var jægere og samlere i det meste af vor tid på denne planet – barnets overlevelse og sikkerhed for rovdyr i de første seks år af livet i disse tider afhang af at være meget tæt på en voksen. Børn er instinktivt programmerede til at føle sig bange, når de er alene og til at græde og protestere for at tilkalde deres omsorgspersoner. Men når omsorgspersonerne vender ryggen til sådanne råb om hjælp, er barnet overladt til at klare en mareridtsagtig indre verden alene –  dette er årsagen til følelsesflashbacks.

På grund af dette kan følelsesflashbacks bedst forstås som det vigtigste symptom på Kompleks PTSD, et syndrom der plager mange voksne, der har oplevet vedvarende misbrug eller vanrøgt i barndommen. Som beskrevet af førende traumeteoretiker Judith Herman (Trauma and Recovery) og anerkendt PTSD forsker Bessel van der Kolk, er Kompleks PTSD forårsaget af ‘vedvarende, gentagne traumer’ og ‘en historik af udsættelse for totalitær kontrol’ sådan som det sker i ekstremt dysfunktionelle familier. Det adskiller sig fra den mere velkendte form for PTSD, hvor traumet er specifikt og defineret; på grund af den langvarige karakter af traumet, kan Kompleks PTSD være endnu mere ondartet og gennemgribende skadelig i sine virkninger. (Kompleks PTSD er endnu ikke medtaget i DSM (diagnosemenuen)).

Løbende erfaringer overbeviser mig om, at nogle børn reagerer på det fuldstændige følelsesmæssige omsorgssvigt og vanrøgt med en overidentificering eller endda ved at fusionere deres identitet med den indre kritiker og indoptage en intens form for perfektionisme, der trigger dem i smertefulde svigtflashbacks, hver gang de er mindre end perfekte.

Når jeg opfordrer disse klienter til fri associering i løbet af deres følelsesflashbacks, hører jeg ofte en version af denne spiral af ødelæggende skam: “Hvis bare jeg var perfekt. Hvis blot jeg var en ’12’ elev… en baseballhelt… en skønhedsdronning… en helgen. Hvis bare jeg ikke var så dum og egoistisk, så ville de måske elske mig. Men hvem snyder jeg? Jeg vil aldrig komme i nærheden af det, for jeg er bare et stykke lort. Hvem i denne verden ville nogensinde kunne bekymre sig om nogen så patetisk?”
.

Funktionel respons på følelsesflashbacks

Følelsesflashbacks efterlader klienter i de tanker og følelser af fare, hjælpeløshed og håbløshed, der karakteriserede deres oprindelige omsorgssvigt, da der ikke var nogen sikker forælderfigur at gå til for trøst og støtte. Derfor bliver Kompleks PTSD nu nøjagtigt identificeret af visse traumatologer som en tilknytningsforstyrrelse. Følelsesflashback-håndtering, skal derfor læres i en tryg relation. Klienterne har brug for at føle sig trygge nok med terapeuten til at beskrive deres ydmygelse og overvældelse og terapeuterne har brug for at føle sig trygge nok til at give den empati og rolige støtte, der manglede i klienternes tidlige erfaringer.

Fordi de fleste følelsesflashbacks ikke er visuelle og ej heller indeholder konkrete erindringer, går det sjældent op for det triggede individ, at hun genoplever en traumatisk sekvens fra barndommen. Psykoedukation er derfor et afgørende første skridt i processen med at hjælpe klienter til at forstå og håndtere deres flashbacks. De fleste af mine klienter oplever mærkbar lettelse, når jeg forklarer Kompleks PTSD for dem. Diagnosen giver genklang dybt i deres intuitive forståelse af deres lidelser. Når de erkender, at deres følelse af overvældelse oprindeligt opstod som en normal instinktiv reaktion på deres traumatiske situation, begynder de at forkaste den tro, at de er skøre, håbløst overfølsomme og/eller uhelbredeligt defekte.

Uden hjælp midt i et følelsesflashback kan klienter typisk ikke finde anden udvej, end deres egen særlige vifte af primitive, selvssårende reaktioner på deres uhåndterlige følelser. Disse dysfunktionelle reaktioner åbenbarer sig generelt på fire måder:
.

• kæmpende eller ved at overhævde sig på narcissistiske måder, såsom at misbruge magt eller fremme overdreven egeninteresse;
• flygtende i obsessiv-tvangsmæssig aktivitet såsom arbejdsafhængighed, sex- og kærlighedsafhængighed eller stofmisbrug (‘stimulanser’);
• frysende/stivnende og gøren sig følelsesløs på dissociative måder, som fx at sove for meget, fantasere, eller flygte fra virkeligheden med TV eller medicin (‘depressiver’);
• sleskende/overbehagende på selvudslettende/selvsvigtende måder, såsom at finde sig i narcissistiske chefer eller misbrugende partnere.

.
Jeg erfarer, at de fleste klienter kan guides til at se skadeligheden af deres tidligere nødvendige men nu forældede forsvar som ukontrollable udbrud af deres kamp-, flugt-, frys- eller behag-reaktion. I forbindelse med en tryg terapeutisk alliance kan de begynde at erstatte disse forsvar med sund, stresslindrende respons. Jeg præsenterer denne fase af arbejdet ved at give klienten en liste over 13 kognitive, affektive, somatiske og adfærdsmæssige teknikker (opført i slutningen af denne artikel), som de kan benytte uden for sessionen. Jeg uddyber disse teknikker i vore sessioner.

Efterhånden som klienterne begynder at reagere mere funktionelt på at blive trigget, opstår der oftere muligheder for at arbejde med flashbacks i sessionerne. Faktisk ser det ud til at deres ubevidste ønske om mestring ‘timer’ deres flashbacks til at forekomme lige før eller under sessionerne. Jeg har for nylig oplevet dette med en klient, der styrtede ind på mit kontor fem minutter for sent, synligt blussende og ængstelig. Hun åbnede mødet ved at sige, “Jeg er sådan en taber. Jeg kan ikke gøre noget rigtigt. Du må være godt træt af at arbejde sammen med mig.” Og det var en klient, der ved tidligere lejligheder havde accepteret og endda var blevet bevæget af min anerkendelse af hendes løbende resultater i vores arbejde. Baseret på, hvad hun havde afsløret om hendes mors straffende perfektionisme i tidligere sessioner, var jeg sikker på, at hendes sene fremmøde havde trigget et følelsesflashback. I øjeblikket oplevede hun sandsynligvis hvad Susan Vaughans MRI-forskning (The Talking Cure) beskriver, som en grov overbelastning af højre hjernehalvdels følelsesbearbejdning med et fald i kognitiv forarbejdning i venstre hjernehalvdel til følge. Vaughan tolker dette som et midlertidigt tab af adgang til venstre hjernehalvdels viden og forståelse. Dette synes at være en dissociationsmekanisme og i dette tilfælde udviste min klient hukommelsestab overfor min høje agtelse af vore fremskridt.

Jeg tror, at denne form for dissociation også er skyld i det tilbagevendende tab af tidligere etableret tillid, der almindeligvis opstår med følelsesflashbacks. Dette fænomen gør det bydende nødvendigt, at vi psykoedukerer klienter i at flashbacks kan få dem til at glemme at etablerede alliancer, faktisk stadig er pålidelige, fordi de er i flashback til deres barndom, hvor ingen var pålidelige. Tillidsreparation er en vigtig proces for at hele tilknytningsforstyrrelser skabt af gennemgribende barndomstraumer. PTSD klienter har ikke en viljesbestemt “tænd” knap for tillid, omend deres “sluk” knap ofte er automatisk udløst under flashbacks. Terapeuten skal derfor være parat til at arbejde på reetablering af tryghed og tillid igen og igen.

Jeg har hørt alt for mange klienthistorier om tidligere terapeuter, der blev vrede på dem, fordi de simpelthen ikke valgte at stole på dem.

Tilbage til ovenstående situation: Jeg spekulerede højt til min klient, “Tror du, at du kunne være i et flashback?” På grund af de mange gange, vi tidligere havde identificeret og navngivet hendes nuværende type oplevelse, som et følelsesflashback, indså hun straks dette og gav slip i dyb hulken. Hun faldt i dyb sorg, der tillod hende at frigive flashback’et – en form for sørgen med restituerende kraft, som jeg har været vidne til utallige gange. Det er en gråd, der kombinerer tårer af lettelse med tårer af sorg: lettelse over at være i stand til at indtage en andens empati og meningstilskrive forvirrende, overvældende smerte og sorg over barndommens svigt, der skabte denne følelse af dyb fremmedgørelse i første omgang.

Min klient slap nogle af smerterne fra hendes oprindelige traume. Hun blev ligeledes i stand til at slippe nogle af de smerter, der har været forbundet med gentagne gange at føle sig låst fast i flashbacks affødt af det oprindelige svigt. Efterhånden som hendes tårer aftog, mindedes hun og betroede mig, at hun engang, som lille barn, bogstaveligt talt havde modtaget et stykke kul i sin julestrømpe, som straf for at komme ti minutter for sent til middag. Hendes tårer forvandledes til en sund vrede over dette misbrug og hun følte at hun kom tilbage til en handlekraftig selvfølelse.

Sorgen bragte hende tilbage til nutiden og brød hukommelsestabet omkring det flashback. Hun kunne nu anvende de selvbeskyttende ressourcer, vi efterhånden havde opbygget igennem hendes behandling, som bl.a. bestod af rollespil, assertionstræning og psykoedukation, med henblik på, at hun skulle blive i stand til at reparere sine forældres ødelæggelse af hendes sunde instinkt til at forsvare sig selv mod misbrug og uretfærdighed.

Den allestedsnærværende barndomssætning “Det er ikke fair!” var blevet hårdt straffet og nedtrykt af hendes forældre. Hun genforenede sig med sin ret til at have brug for grænser, at dømme forældrenes skruppelløse handlinger og til bestemt at sige “nej” til sin indre kritikers efterfølgende vane med at dømme hende hårdt for hver en lille forsømmelse.

Endeligt mindede jeg hende om at hidkalde sin følelse af sikkerhed ved at anerkende, at hun nu bebor en voksen krop, fri for forældrekontrol, og at hun havde mange ressourcer at trække på: intelligens, styrke, modstandsdygtighed og en voksende følelse af at høre til et fællesskab. Hun boede i et sikkert hjem, hun havde støtte fra sin terapeut og to venner, der var hendes allierede og som med lethed så hendes grundlæggende værdi. Jeg bemærkede også, at hun gjorde stadige fremskridt i håndteringen af sine flashbacks, så de forekom sjældnere og mindre intense.
 .

Håndtering af den indre kritiker

I vejledningen af klienter til at udvikle deres evne til at håndtere følelsesflashbacks er mit mest almindelige indgreb at hjælpe dem til at dekonstruere den indre kritikers panikmager-tendenser. Dette er vigtigt, som Donald Kalshed forklarer i The Inner World of Trauma, fordi den indre kritiker vokser uhæmmet i traumatiserede børn og fordi den indre kritiker ikke kun forværrer flashbacks, men i sidste ende udvikler sig til en psykisk overmagt, der trigger dem.

Kontinuerligt misbrug og omsorgssvigt tvinger barnets indre kritiker (overjeg) til at overudvikle perfektionisme og hyperårvågenhed. Perfektionismen i Kompleks PTSD stævner hvert af barnets tanker, ord eller handlinger og dømmer hende som fatalt mangelfuld, hvis de ikke er hundrede procent fejlfri. Perfektionismen er dermed ansvarlig for barnets tvangsmæssige forsøg på at udrydde reelle eller indbildte fejl for at opnå uovertruffen mestring i et forsøg på at vinde et minimum af sikkerhed og trøstende tilknytning.

Hyperårvågenheden i Kompleks PTSD er et overophedet sympatisk nervesystems fiksering på trusselsbilleder, der kommer af langvarig udsættelse for reelle farer i barndommen. I et forsøg på at genkende, forudsige og undgå farer, udvikler hyperårvågenhed i et traumatiseret barn sig til en uophørlig, vagtsom scanning af både de virkelige omgivelser og især i forestillede fremtidige situationer.

Hyperårvågenheden er typisk ansvarlig for intens præstationsangst på alle niveauer af selvudfoldelse, og perfektionismen udvikler sig til en altoverskyggende ondartet indre stemme, der manifesterer sig som selvhad, selvafsky og selvsvigt.

Når barnet med Kompleks PTSD engang bliver gammelt nok og flytter fra den traumatiserende familie, er hun så domineret af følelser af fare, skam og svigt, at hun ofte er uvidende om, at voksenalderen tilbyder nye ressourcer til at opnå intern og ekstern tryghed og sund tilknytning til andre. Hun er uvidende om, at en stor del af hendes identitet er opslugt af den indre kritiker – hendes dysfunktionelle omsorgspersoners stedfortræder – og at hun har haft meget lidt plads til at udvikle et sundt selv med et dertilhørende sundt ego.

Dette scenario opstår ofte i min praksis: En klient er midt i at fortælle om nogle ligegyldige fejl i den foregående uge og pludselig kaster hun sig ud i en panikmagers fortælling om, at hendes liv er ved at udvikle sig til en lind strøm af katastrofer. Hun har flashbacks til de farefyldte tider af hendes barndom og hendes angst lyder nogenlunde sådan her: “Min chef kiggede mærkeligt på mig, da jeg kom tilbage fra toiletbesøg i morges og jeg ved, at han tror, jeg er dum og doven og at han vil fyre mig. Jeg ved bare, at jeg ikke vil være i stand til at få et andet job. Min kæreste vil synes, jeg er en taber og forlade mig. Jeg bliver syg af stress og uden penge til at betale mine forsikringer og husleje, vil jeg snart være en posedame på gaden.” Det er foruroligende, hvor mange katastrofeskabende indre kritiker-rablerier, der ender med posedamen på gaden. Hvilket symboliseret tegn på svigt!

At lære sådanne klienter at erkende, at de er polariserede/tænker i absolutter på grund af den indre kritikers katastrofemageri og præge dem til at modstå dette med tankestandsning og tankesubstitution, er væsentlige skridt i håndteringen af flashbacks. I dette tilfælde mindede jeg min klient om de mange gange, vi tidligere havde fanget den indre kritiker i at opremse enhver tænkelig måde, hvorpå en vanskelig situation kunne udvikles i en ond spiral til katastrofer og jeg inviterede hende til at bruge tankestandseren til at nægte at gå med på denne proces. Jeg foreslog, at hun visualiserede et stopskilt og sagde “nej” til kritikeren hver gang den forsøgte at skræmme eller nedværdige hende. Jeg mindede hende om, at hun havde lært at katastrofetænke af sine forældre, der opfattede hende på en overvejende negativ og intimiderende måde. Jeg genopfordrede også til tankesubstitutionsprocessen, som vi havde øvet ved talrige lejligheder, opmuntrede hende til at huske og fokusere på alle de positive ting, hun vidste om sig selv. Endeligt mindede jeg hende om alle de positive oplevelser, som hun rent faktisk havde haft med sin chef og jeg opremsede de essentielle kvaliteter og resultater, vi arbejdede på at integrere i hendes selvopfattelse: hendes intelligens, integritet, robusthed, venlighed og mange succeser på arbejdet og i skolen.
.

At redde det sårede barn

I løbet af en behandling, omformulerer jeg ofte følelsesflashbacks, som meddelelser fra det sårede indre barn. Følelsesflashbacks er designet til at udfordre benægtelsen eller minimeringen af barndommens traumer. Det er som om, det indre barn råber på anerkendelse af tidligere misbrug og omsorgssvigt fra forældrene: “Forstår du hvor slemt det var – hvor overvældet, forskrækket, skamfuld og forladt jeg følte mig det meste af tiden.” Når det ses i dette lys, er følelsesflashbacks også signaler fra det sårede barn om, at mange af hendes udviklingsmæssige behov ikke er blevet opfyldt. Vigtigst blandt disse er behovet for tryghed og iflg. Winnicottian god nok tilknytning.

Der er intet behov, der er vigtigere end forældrenes beskyttelse og empati, uden disse kan et barn ikke eje og udvikle sine instinkter for selvbeskyttelse og selvmedfølelse – hjørnestenene i et sundt ego. Uden vækning af behovet for denne form for basal selvhævdelse, sidder klienterne fast i den tillærte selvopgivelse og udvikler sjældent effektiv modstand mod internt eller eksternt misbrug og de får sjældent den fornødne motivation til konsekvent at bruge de 13 værktøjer, som beskrives i slutningen af denne artikel, til at håndtere følelsesflashbacks med.

Når klienterne erkender, at deres følelsesmæssige storme er signaler fra et indre barn, der stadig hungrer efter en sund indre tilknytningsfigur og når de er i stand til at internalisere terapeutens accept og støtte, bliver de gradvist mere selvaccepterende og des mindre skammer de sig over deres flashbacks, deres mangler og deres ulykkelige humør. Når terapeuten gentagne gange udviser følelsesbaseret forargelse over, at klienten lærte at hade sig selv, vil klienten i sidste ende føle sig opildnet nok af denne oplevelse til at begynde at stå den indre kritiker imod og investere i det omfattende arbejde med at opbygge en sund selvhævdelse. Når terapeuten konsekvent reagerer medfølende på klientens lidelse, begynder klientens evne til selvempati og selvtilgivelse at vækkes. Hun vil gradvist begynde at ønske at trøste og lindre sig selv i tider med kognitiv forvirring, følelsesmæssig smerte, fysisk lidelse eller ved almindelige skuffelser i livet, snarere end at overgive sig til en indre tortur af selvhad, selvskuffelse, og selvsvigt.

På omkring dette tidspunkt i terapien, rodfæstes klientens forståelse også for, at størstedelen af den energi, der er indeholdt i hendes intense følelsesflashbacks faktisk er hensigtsmæssige men forsinkede reaktioner på forskellige temaer i barndommens misbrug og omsorgssvigt af hende. Gradvist – ofte med en hastighed på to skridt frem og et tilbage – er hun i stand til at nedbryde disse følelser på en måde, der ikke kun løser hendes traume, men også opbygger en ny, sund, selvbemyndigende psykisk struktur. Dette vil igen føre til en løbende reduktion af den uløste psykiske smerte, som nærer hendes følelsesflashbacks, der efterfølgende bliver mindre hyppige, intense og vedvarende. Med tiden vil en person der oplever et følelsesflashback begynde at påberåbe sig en følelse af selvbeskyttelse, så snart hun indser hun er trigget, eller endda umiddelbart efter at være blevet trigget. Efterhånden som flashbacksne aftager og bliver mere håndterlige, vil de defensive strukturer, der er bygget op omkring dem (narcissistisk, obsessiv-kompulsiv, dissociativ og/eller medafhængig) lettere kunne dekonstrueres.
.

At bevæge sig igennem svigt til intimitet: En sagsgennemgang

En af mine klienter, en sød, midaldrende mand fra en øvre middelklassefamilie, havde lidt alvorligt følelsesmæssigt svigt i barndommen. Begge forældre var arbejdsnarkomaner og dermed utilgængelige; som den yngste af fem børn, var min klient fanget i søskendekonkurrence om forældrenes knappe ressourcer. Hans voksenliv genspillede den relationelle forarmelse fra barndommen. Han blev meget let trigget til tilbagetrækning og isolation. Han havde aldrig oplevet et vedvarende forhold. Som et resultat af vores langsigtede arbejde blev han dog mere motiveret til at søge et forhold og datede med held en sund og tilgængelig partner. I de første seks måneder af deres forhold gjorde hendes venlige natur, sammen med min coaching, ham i stand til at vise hende mere og mere af sig selv og han blev belønnet med en tiltagende følelse af tryghed og kærlighed i relationen til hende.

Da han accepterede hendes anmodning om at flytte sammen, blev det imidlertid sværere for ham at skjule sine tilbagevendende følelsesflashbacks til den overvældende angst og tomhed i hans barndom. Han var mere end nogensinde overbevist om, at svigtets blanding af frygt, skam og depression – kernen i hans flashbacks – var det mest foragtelige af hans mange fatale fejl.

Da vi arbejdede med denne tro i terapien, huskede han mange tilfælde, hvor selv det mindste dyk i hans humør triggede hans psykoterapeut-mor til at vende ryggen til ham og flygte til sit aflåste værelses ukrænkelighed. Han så, at den lejlighedsvise nytte hans mor fandt i ham, afhang af, om han holdte hende oppe og i godt humør.  Han blev traumatiseret i en trofast overbevisning om, at social inklusion afhang af, at han manifesterede en kærlig, lyttende og underholdende personlighed. En gensidig afhængighedsreaktion med slesken og skuespil var blevet indpodet i ham.

Nu kunne han ikke ryste frygten af for, at hvis han nogensinde afveg fra at være kærlig, sjov og smart, ville hans nye partner væmmes ved og svigte ham. Han fortalte, at i virkeligheden var hans flashbacks derhjemme steget og havde fremprovokeret et desperat behov for at isolere og skjule sig. Hans frysrespons blev aktiveret og i stigende grad forsvandt han fra hende i tavshed, computeren, overdreven søvn og maraton sports TV-kiggeri.  I løbet af sine mest intense flashbacks blev hans frygt og selvafsky så intens, at hans flugtreaktion overtog og han fandt på enhver undskyldning for at flygte ud af huset. Han blev belejret af tanker og fantasier om at være single igen. Hans indre kritiker var ved at vinde slaget; han var sikker på at hans partner væmmedes voldsomt, ved den indflydelse hans mor havde haft på ham. Han var på randen af en fuldbyrdet flugtreaktion i den gamle vane med brat at afslutte relationer, som han altid havde gjort i fortiden, når de korte forelskelsesstadier af hans få tidligere forhold kom til en ende.

Vi har brugt mange efterfølgende sessioner på at håndtere disse følelsesflashbacks fra hans oprindelige svigt. Han forstod dybere, at hans tavse tilbagetrækninger var bevis for, at han var i flashback, og han forpligtede sig på ny til at genlæse og bruge de 13 trin i flashback-håndteringen i situationerne. Med min opmuntring og blide tilskyndelse, sørgede han dybere og mere selvmedfølende end nogensinde før i vores samarbejde over sit oprindelige svigt. Igen og igen konfronterede han kritikerens projektion af hans mor på partneren. Han praktiserede at rodfæste sig selv i nutiden og derhjemme begyndte han at tale med sin kæreste om sine oplevelser med flashbacks til svigtets onde følelsesspiral. Et kulminationsresultat opstod, da han endelig var i stand til at afsløre for hende, at det at snakke om sårbare emner gjorde, at han følte sig endnu mere bange og skamfuld – og fortjente svigt.

Til hans store lettelse blev han belønnet ikke kun af hendes empatiske svar men også af hendes taknemmelighed for hans sårbarhed og hun begyndte at dele et endnu dybere niveau af sin egen sårbarhed. For første gang, begyndte han at tale til hende, når han faktisk var deprimeret. Deres kærlighed begyndte derefter at udvide sig til den særligt dybe intimitet, der kun opnås, når folk føler sig trygge nok til at kommunikere om alle deres kognitive, følelsesmæssige og adfærdsmæssige erfaringer – de gode og de dårlige, de glædelige og de skuffende, de kærlige og de tossede. (En af de store fordele ved denne form for bedringsarbejde er, at den enkelte opnår en dybde og rigdom af kommunikation og kontakt, som mange ikketraumatiserede mennesker går glip af, fordi bredere sociale kræfter har skræmt og skammet dem væk fra nogensinde at dele noget virkelig sårbart). Eftersom min klient blev dygtigere til at være sårbar, blev han belønnet med den uerstattelige intimitet, der kommer af medfølelse – endnu en gave, som mange mindre traumatiserede medlemmer af vores kultur aldrig kommer til at opdage. I hvor høj grad to personer deler alle aspekter af deres erfaringer gensidigt, viser i hvilken grad, de har ægte kærlighed og intimitet.

Efterhånden som klienter lærer at identificere flashbacks som normale reaktioner på unormalt belastende opvækstvilkår, bliver de fri for den frygt og skam, der har fået dem til at isolere sig, overreagere, eller skubbe andre væk i disse tilfælde. De fleste klienter oplever enorm lettelse, når de lærer at fortolke deres overvældende eller uforholdsmæssigt følelsesløshedsskabende oplevelser som værende følelsesflashbacks, snarere end som bevis for, at de er dårlige, defekte, værdiløse eller sindssyge. Sådanne erkendelser – hvor hurtigt fordampende de end kan være i tidlige stadier af bedringsarbejdet – helbreder den frygt og skam der er så central for følelsesflashbacks.

Efterhånden som klienter lærer at forblive i kontakt og kommunikere funktionelt ud fra deres smerte, begynder de at helbrede kernen i deres svigtdepression; de opdager gradvist, at de ikke er afskyelige men elskelige og acceptable i deres dybeste sårbarhed.

Det begynder at helbrede deres tilknytningsforstyrrelser, den mest skadelige del af Kompleks PTSD. Det giver dem mulighed for at udvikle sig i retning af, hvad nogle traumatologer kalder en fortjent tryg tilknytning.  For mange klienter er denne første tilknytning opnået med terapeuten, hvilket giver dem mulighed for at vide, at en sådan uvurderlig erfaring er mulig. Med løbende psykoedukation og coaching fra terapeuten, kan dette første tryg nok forhold blive en affyringsrampe for at søge et sådan forhold uden for terapi.

Den afsluttende fase af terapien er typisk kendetegnet ved at klienten opbygger mindst ét godt nok, fortjent trygt tilknytnings-forhold uden for terapi – en relation, hvor hun har lært at håndtere sine flashbacks uden at reagere uforholdsmæssigt mod andre eller sig selv.
.

Terapeutens udfordringer og belønninger

Det, som jeg finder sværest ved dette arbejde, er, at det ofte er ulideligt langsomt og gradvist. Intetsteds er dette mere sandt end i arbejdet med formindskningen af den ødelæggende indre kritiker. Fremskridtene er ofte udenfor klientens bevidsthed, især i et flashback, og flashbacks er desværre aldrig helt ude af verden. Det sværeste af alt er at få klienten til at se, at følelsesflashbacks, lidt ligesom sukkersyge, er en livstidstilstand, der altid skal have et minimum af håndtering. God nok håndtering skaber et godt nok liv – ét hvor flashbacks markant og løbende falder i styrke, men uundgåeligt vender tilbage fra tid til anden. Manglende accept af denne realitet forårsager typisk, at klienten vil genoptage hendes gamle reaktionsmønstre på flashbacks, som igen forårsager, at hun vil fare vild i selvsvigt og skyld og udskamme sig selv.

Det, som jeg elsker mest ved denne form for traumebearbejdning, er at se klienter med en lang historie af udviklingsmæssig forstyrrelse samt en følelse af hjælpeløshed og håbløshed begynde at bemægtige sig selv. Jeg glædes, hver gang en klient reagerer på sin egen lidelse med venlighed eller fortæller om en handling i den store verden ud fra selvbeskyttertrang. Jeg elsker at bevidne den gradvise vækst af selvtillid og selvudfoldelse i mine klienter. Dette vokser utvivlsomt frem af deres genvundne evne til at blive vred over, hvad der skete med dem i barndommen og til at bruge den vrede til at styrke og motivere sig selv til at stå imod frygten i nye forsøg på mere selvhævdende adfærd.

Jeg er især også rørt, når en klient lærer at græde for sig selv på den fuldt funktionelle, skamløse måde, hvor tårer frigiver frygt og skam. I min erfaring er der intet, der befrier frygt og katastrofetænkningstvang mere end selvmedfølende tårer. Jeg har ved tusindvis af lejligheder bevidnet, at klienter sørger på en måde, der genopliver dem fra et flashback tilbage til deres voksende selvværd og ressourcefuldhed.

Et andet højdepunkt i dette arbejde for mig kommer i de tidlige og midterste stadier af terapien. Jeg ynder at kalde det ‘at redde klienten fra kritikerens herredømme’. Jeg mener, der er et uopfyldt barndomsbehov for redning, som jeg hjælper til med at få opfyldt, når jeg “redder” min klient fra kritikeren – i modsætning til mor der ikke reddede ham fra hans misbrugende far, eller i modsætning til nabolaget der ikke reddede ham fra hans alkoholiske familie.

Årtiers traumebearbejdning har bragt mig til et sted, hvor mit hjerte ikke længere tillader mig at være tavs og dermed give en stiltiende godkendelse af, at klienterne verbalt og følelsesmæssigt misbruger sig selv i en grov overidentifikation med den indre kritiker. Jeg er desuden motiveret til at gøre dette på grund af det svigt jeg led gennem min egen første lange psykoanalytiske terapierfaring, hvor min “udtryksløse” terapeut lod mig flagre og hænge i endeløse gentagelser af mit PTSD-erhvervede selvhad og selvafsky. Det blev aldrig nævnt for mig, at jeg kunne og burde udfordre denne anti-selv-adfærd.

UCSF traume ekspert Harvey Peskin ville kalde dette et manglende vidne til traumatisering af barnet. Jeg har lært at tage dette et skridt videre ved ikke kun verbalt at bevidne klientens flashback ind i hjælpeløsheden af hans oprindelige svigt men også at give ham en hånd til at kravle ud af den afgrund af frygt og skam.

Udtrykket redning og hvad det repræsenterer er blevet et tabu i 12-trinsbevægelsen (f.eks. Anonyme Alkoholikere, Voksne børn af Alkoholikere, Incest Survivors Anonymous, etc.) og i mange psykoterapeutiske kredse.

Ordet “redning” bruges ofte i sådan en alt-eller-intet måde, at enhver form for aktiv hjælp er patologiseret. Men jeg tror, at det at hjælpe klienter ud af afgrunden i følelsesflashbacks er en nødvendig form for aktiv hjælp eller redning.

Den redning, jeg henviser til, er forskellig fra den slags, som mange terapeuter korrekt betragter som umyndiggørende og usundt for klienten. Et eksempel på denne type af anti-terapeutisk redning er upassende eller overdrevent forsvar. Hemmeligt samarbejde eller at tilskynde personlig uansvarlighed som at fritage en klients regressive eller infantile opførsel uden at styre ham i retning af at lære at interagere mere ansvarligt og helsefremmende med sig selv og verden er også en almindelig type problematisk redning.

En sidste stor belønning jeg erfarer ved at hjælpe klienterne til at håndtere deres følelsesflashbacks er at bevidne udviklingen af deres følelsesmæssige og relationelle intelligens. Med risiko for at lyde overoptimistisk tror jeg, at Kompleks PTSD faktisk har en lysere side: potentialet til at genskabe forbindelsen med disse intelligenser på langt dybere niveauer end dem, der ikke er traumatiserede i familien, men som lider under en begrænsning af deres følelsesmæssige selvudfoldelse og relationelle kapacitet. Bredere sociale kræfter kan afskærme individer udi en ensom overfladisk relatering og kan få dem til at skjule væsentlige aspekter af deres følelsesmæssige oplevelse. En række af mine klienter har i de senere faser af bedringsarbejdet opbygget relationer, hvori de har opnået en dybde af intimitet, jeg sjældent ser i den almindelige befolkning.
.

Håndtering af følelsesflashbacks
 .

• Sig til dig selv: “Jeg har et flashback.” Et flashback fører os ind i en tidløs del af psyken, der føles ligeså hjælpeløs, håbløs og omringet af fare, som vi var i barndommen. De følelser og sansninger, du oplever, er fortidsminder, som ikke kan skade dig nu.

• Mind dig selv om: “Jeg er bange, men jeg er ikke i fare! Jeg er tryg nu, her i nutiden.” Husk, at du er i nutidens tryghed langt væk fra fortidens farer.

• Erkend din ret og dit behov for at have grænser. Husk dig selv på, at du ikke behøver at lade nogen mishandle dig; du kan frit forlade farlige situationer og protestere imod uretfærdig behandling.

• Tal beroligende til dit indre barn. Barnet har brug for at vide, at du elsker hende betingelsesløst – at hun kan komme til dig for trøst og beskyttelse, når hun føler sig fortabt og er bange.

• Dekonstruer evighedstænkningen. I barndommen føltes frygt og svigt endeløse – en mere tryg fremtid var utænkelig. Husk på at flashbacks ophører igen. Da de har gjort det mange gange før.

• Mind dig selv om, at du er i en voksenkrop med allierede, færdigheder og ressourcer til at beskytte dig med, som du ikke havde som barn. (At føle sig lille og skrøbelig er et sikkert tegn på at du er i et flashback).

• Før dig roligt tilbage i din krop. Frygt fører dig op i hovedet i bekymrede tanker eller i følelsesløshed og virkelighedsflugt/ dissociation/dagdrømmeri.

– Bed nænsomt din krop om at slappe af. Mærk dig dine store muskelgrupper og opfordr dem blidt til at slappe af. Strammet muskulatur, sender unødvendigt faresignaler til din hjerne.

– Træk vejret dybt og langsomt. At holde på vejret signalerer også fare på færde.

– Tag det roligt. At skynde sig trykker på psykens panikknap.

– Find et trygt sted at slappe af og trøste dig selv: tag et tæppe om dig selv, kram en bamse, læg dig ned i et skab eller i et karbad, tag dig en lur.

– Mærk frygten i din krop uden at reagere på den. Frygt er bare en energi i din krop, der ikke kan skade dig, hvis du ikke løber fra den eller reagerer selvdestruktivt på den.

• Modstå den indre kritikers katastrofetænkning.

(a) Brug tankestandsning til at stoppe dens overdrivelse af fare og behov for at kontrollere det ustyrlige. Nægt at skamme, hade eller svigte dig selv. Kanalisér vreden i dine angreb på dig selv imod urimelig selvkritik.

(b) Brug tankesubstitution til at erstatte negative tanker med en husket liste med dine gode kvaliteter og gode resultater..

• Tillad dig selv at sørge. Flashbacks giver dig muligheden for at frigive gamle uudtrykte frygt-, smerte- og svigtfølelser, og til at anerkende – og derpå trøste – barnets fortidige oplevelser af hjælpeløshed og håbløshed. Sund sorg kan forvandle vore tårer til selvmedfølelse og vor vrede til selvbeskyttelse..

• Fremelsk trygge bekendtskaber og søg støtte. Brug tid alene når du har brug for det, men lad ikke skam isolere dig. At føle skam betyder ikke at du er skammelig. Lad dine nærmeste vide om flashbacks og bed dem hjælpe dig tale og føle dig igennem dem..

• Lær at identificere, hvilke typer triggere der fører dig til flashbacks. Undgå utrygge personer, steder, aktiviteter og triggende tankemønstre. Opøv dig i præventiv vedligeholdelse med disse trin når triggende situationer er uundgåelige..

• Find ud af, hvad det er, du har flashback til. Flashbacks giver dig mulighed for at finde ud af, anerkende og hele dine sår fra fortidige misbrug og svigt. De peger også på dine stadigt uopfyldte udviklingsbehov og kan give motivation til at få dem opfyldt..

• Vær tålmodig med en langsom bedringsproces. Det tager tid i nuet at blive fri for adrenalinsus, og betydelig tid i fremtiden for en gradvis aftagen af intensiteten, varigheden og frekvensen af flashbacks. Ægte bedring er en gradueret proces – ofte med to skridt frem og et tilbage. Dunk ikke dig selv i hovedet for at have et flashback.

 .

Pete Walker er psykoterapeut med speciale i voksne med Kompleks PTSD grundet en opvækst med overgreb og omsorgsvigt. På hans hjemmeside ligger flere spændende artikler.